A negativa de indenizações e as divergências sobre a avaliação de danos estão entre os problemas enfrentados por consumidores de seguros em diferentes países. O Consumer Finance Risk Monitor 2026, em sua mais recente edição publicada pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), aponta que o tratamento de sinistros e as cláusulas contratuais figuram entre os principais assuntos das reclamações relacionadas ao setor. O levantamento examina tendências e riscos para consumidores financeiros em 60 jurisdições e reúne informações fornecidas por autoridades e organismos participantes. No segmento de seguros, as queixas relacionadas à regulação de sinistros aparecem em modalidades como automóveis, vida, saúde e residencial. A OCDE menciona expressamente entre os problemas relatados a negativa de sinistros e as divergências na avaliação dos danos.
Os números indicam que a insatisfação não é pontual. Entre 2023 e 2024, por exemplo, o número médio de reclamações encaminhadas a mecanismos de resolução alternativa de disputas cresceu 21%. Entre 2024 e 2025, considerando dados disponíveis de 21 jurisdições, as reclamações recebidas pelas autoridades supervisoras do setor de seguros aumentaram, em média, 7%. Para a advogada especialista em Direito Securitário Mariana Cardozo da Silva, os dados chamam atenção para um aspecto especialmente delicado da contratação de seguros, em que muitas divergências só se tornam evidentes quando ocorre o sinistro e o consumidor solicita a cobertura.
“É justamente no momento do sinistro que o segurado descobre, muitas vezes, que a interpretação da cobertura feita pela seguradora não corresponde à proteção que ele acreditava ter contratado. A existência de uma negativa, por si só, não significa que houve irregularidade, mas ela precisa estar amparada pelo contrato e pela legislação e ser apresentada de forma clara ao consumidor. Dependendo das circunstâncias, essa decisão pode ser questionada”, afirma.
Seguro-saúde lidera preocupações
Entre as modalidades associadas a prejuízos aos consumidores, o seguro-saúde aparece em primeiro lugar, citado por 53% das jurisdições que responderam a essa parte do levantamento. Na sequência está o seguro de vida, com 51%, enquanto o seguro de automóveis foi apontado por pouco menos da metade.
O resultado representa uma mudança em relação ao Consumer Finance Risk Monitor 2024. Na edição anterior, o seguro de automóveis liderava a lista, enquanto o seguro-saúde era apontado por 36% dos respondentes. No levantamento mais recente, esse percentual chegou a 53%.
A OCDE também identificou diferenças entre mercados. Nas economias de renda baixa e média, 61% das jurisdições colocaram o seguro de automóveis entre as três principais fontes de prejuízo ao consumidor, contra 37% nas economias de alta renda. O seguro-saúde foi mencionado por 61% e 48%, respectivamente. Já nas economias mais ricas, o seguro residencial ganhou relevância aparecendo entre as principais fontes de prejuízo para 44% das jurisdições.
Da cláusula contratual à indenização
Os relatos enviados à OCDE mostram como os conflitos assumem diferentes formas. No seguro automotivo, países como a Sérvia apontaram avaliações inadequadas dos danos em relação à cobertura contratada. Na Alemanha, foram relatados atrasos frequentes nos pagamentos aos segurados, enquanto Malta registrou elevado número de disputas sobre os valores das indenizações. No Reino Unido, uma análise da Financial Conduct Authority identificou deficiências nas práticas de tratamento de sinistros no mercado automotivo.
Também aparecem problemas anteriores ao próprio sinistro. O relatório registra questões relacionadas à adequação dos produtos oferecidos, à transparência e à compreensão das condições contratuais. Em Lesoto, por exemplo, autoridades relataram contratos de seguro de vida que não eram apresentados no idioma local e utilizavam termos técnicos e complexos. Em Portugal, foram apontados problemas relacionados à venda de seguros de proteção ao crédito.
Para Mariana, a clareza das condições contratadas é determinante porque exclusões e limitações de cobertura podem ter impacto direto sobre o direito à indenização. “O consumidor precisa saber efetivamente qual risco está transferindo para a seguradora e quais situações ficaram fora da cobertura. Quando uma exclusão é utilizada para justificar uma negativa, é necessário analisar não apenas a existência daquela cláusula, mas a forma como ela foi apresentada, sua clareza e sua aplicação ao caso concreto. Nem toda recusa de pagamento deve ser automaticamente aceita pelo segurado”, explica.
Segundo a especialista, ao receber uma negativa, o primeiro cuidado é solicitar à seguradora a fundamentação da decisão e identificar a cláusula contratual utilizada para afastar a cobertura. “É importante preservar a apólice, as condições gerais e particulares do seguro, os comprovantes relacionados ao sinistro, protocolos de atendimento, laudos e a comunicação formal da negativa. Esses documentos permitem verificar se a decisão está de acordo com aquilo que foi contratado e são fundamentais caso seja necessário contestá-la administrativa ou judicialmente”, orienta.
Os resultados da OCDE mostram que o desafio da proteção do consumidor no mercado de seguros vai além do preço da apólice. O ponto crítico pode surgir justamente quando acontece o evento que levou à contratação do seguro e começa o processo para receber a indenização. Nesse momento, extensão da cobertura, exclusões contratuais, critérios para avaliação dos danos e justificativas para limitar ou recusar pagamentos deixam de ser detalhes técnicos do contrato e passam a ter consequência financeira direta para o segurado.
