A No Surprises Act (NSA), lei americana contra cobranças médicas inesperadas, cumpriu um objetivo importante: oferece amplas proteções aos pacientes contra determinadas cobranças médicas surpresa, ao limitar a responsabilidade deles em atendimentos fora da rede ao mesmo valor de coparticipação que pagariam dentro da rede.
Mas tirar o paciente da disputa de pagamento não eliminou o valor em discussão; apenas transferiu o ônus de resolvê-lo para os planos de saúde e os prestadores envolvidos, por meio do processo de resolução independente de disputas (IDR, na sigla em inglês). Novos dados mostram agora que a IDR elevou pagamentos de sinistros e despesas administrativas em mais de US$ 22 bilhões. Esses custos tendem a recair sobre as pessoas que a lei protege, na forma de maiores contribuições dos funcionários, mais coparticipação no ato do atendimento (franquias, copagamentos, coinsurance) ou cortes em outros benefícios ou em salários.
De rede de proteção a canal de reembolso
A IDR foi criada para definir o pagamento quando ainda há divergência após o fracasso da negociação aberta. Seu uso superou em muito as expectativas. Segundo um relatório recente do Congresso americano, mais de 4,7 milhões de pedidos de IDR foram apresentados entre 2023 e 2025. Os prestadores de serviços de saúde enviaram quase 100% dos pedidos e venceram cerca de 86% das arbitragens.
Os números indicam que a IDR deixou de ser uma salvaguarda rara. Tornou-se um método regular e rotineiro de definir o reembolso de atendimentos fora da rede, usado quase exclusivamente por um dos lados da transação.
Embora atrasos anteriores tenham agravado as disputas, os prazos de processamento melhoraram de forma significativa desde meados do ano. No fim de 2025, mais de 92% de todos os casos de IDR apresentados desde o início do programa haviam sido resolvidos. Além disso, o tempo mediano para uma decisão caiu para 25 dias no quarto trimestre. Assim, se as preocupações anteriores giravam sobretudo em torno dos casos acumulados, o foco agora é como o processo de IDR aumenta os gastos e, por consequência, o custo da cobertura.
A estimativa de US$ 22,4 bilhões tem três partes
Um estudo recente, baseado em dados públicos federais, estimou que a IDR resultou em cerca de US$ 22,4 bilhões em custos entre 2022 e 2025, incluindo disputas envolvendo ambulância aérea. A maior parcela, de US$ 15,6 bilhões, corresponde a decisões de pagamento acima do valor de pagamento qualificado (QPA, na sigla em inglês), que normalmente é a taxa contratual média de um plano ou seguradora para serviços semelhantes na mesma região geográfica. A estimativa inclui ainda US$ 4,2 bilhões em custos administrativos internos das partes em disputa e US$ 2,7 bilhões em custos administrativos e taxas federais relacionados à IDR.
É preciso contextualizar esse número. Trata-se de uma estimativa de pesquisa baseada na análise de dados publicamente disponíveis, que usa em grande parte o QPA como referência de preço dentro da rede. Os prestadores podem argumentar que essas medidas não refletem com precisão as taxas de mercado e que outros parâmetros levariam a cálculos diferentes. Ainda assim, um parâmetro distinto não apagaria o volume documentado de disputas, as taxas associadas e o considerável esforço administrativo envolvido nos milhões de casos de IDR.
Autosseguro expõe diretamente o empregador
Para um empregador com plano autofinanciado, uma decisão arbitral gera uma despesa direta do plano, e não um custo absorvido primeiro por uma seguradora. O empregador assume o risco dos sinistros mesmo quando as contribuições dos funcionários ajudam a financiar a cobertura.
Assim, pagamentos de sinistros mais altos decorrentes de decisões da IDR elevam os gastos do plano, e as taxas do processo de resolução criam uma despesa adicional. O quanto o empregador autofinanciado está protegido desses riscos por meio de uma cobertura stop-loss depende dos termos da apólice, dos pontos de acionamento e do tratamento dos valores adicionais concedidos na IDR.
Já os empregadores que optam por segurar integralmente seus planos de saúde coletivos têm exposição menos direta. Em geral, as seguradoras consideram a experiência de sinistros e as despesas administrativas ao definir os prêmios futuros.
Embora o efeito total da IDR ainda não tenha sido medido, as primeiras evidências sugerem que as decisões arbitrais e as taxas relacionadas já estão elevando o custo da cobertura, seja segurada ou autossegurada. Um plano de servidores públicos atribuiu à IDR mais de US$ 200 milhões em pagamentos excedentes de sinistros e a apontou como principal fator de um aumento de quase 10% no prêmio em 2025. Separadamente, um plano sindical afirmou ter acrescentado 1,75 ponto percentual aos prêmios para compensar as decisões e taxas da IDR.
Embora a coparticipação do consumidor raramente seja usada para cobrir decisões arbitrais em serviços protegidos, efeitos de mais longo prazo podem surgir por diversos mecanismos, como contribuições maiores dos funcionários, mais coparticipação no ato do atendimento, redes mais restritas, menores reajustes salariais futuros ou redução de gastos com outros benefícios.
A arbitragem pode influenciar os preços da rede
Outra questão, "silenciosa", é se a IDR pode acabar influenciando os preços negociados com prestadores dentro da rede. Uma análise recente sobre o orçamento federal explicou que, se os níveis de pagamento fora da rede continuarem excessivamente altos, prestadores credenciados podem deixar os contratos de rede ou exigir taxas maiores na renovação. Um estudo do Government Accountability Office (GAO), órgão de fiscalização do Congresso americano, mostrou que a proporção de sinistros profissionais (de médicos) dentro da rede em medicina de emergência caiu de 96% em 2019 para 94% em 2023.
Como os sinistros dentro da rede respondem pela maior parte dos gastos com saúde, mesmo uma mudança modesta nos preços contratados pode provocar um aumento significativo no custo da cobertura.
As evidências sobre como a arbitragem afeta os preços da rede ainda são mistas, em parte porque os dados de sinistros não acompanharam o rápido crescimento da IDR. Devido ao intervalo entre a atividade arbitral e os dados de sinistros correspondentes, é prematuro atribuir um efeito específico aos prêmios. Mesmo assim, seria imprudente presumir que os milhões de disputas da IDR, com decisões frequentemente acima do QPA, não terão implicações para futuras negociações contratuais.
O controle de custos deve continuar até a resolução
Pagamentos iniciais menores não significam economia real se o sinistro continua sujeito a negociação ou arbitragem. Por isso, para determinar o custo verdadeiro, os planos precisam acompanhar os pagamentos finais, as taxas do processo de resolução e os recursos administrativos empregados.
Isso exige revisão consistente de elegibilidade, justificativas de pagamento bem fundamentadas e análise de resultados por categoria de serviço, região geográfica e padrão de pedidos. As equipes de sinistros, finanças e jurídico precisam conseguir se coordenar quando um pagamento de rotina escala para uma disputa relevante. Quando uma cobrança ou prática de cobrança indevida chega ao beneficiário do plano, a defesa bem informada continua essencial para preservar as proteções previstas na lei.
O objetivo é garantir que o mecanismo por trás da proibição de cobranças surpresa aplique critérios de elegibilidade consistentes, produza decisões transparentes e seja financeiramente sustentável.
A próxima medida do sucesso da lei provavelmente incluirá saber se ela consegue proteger os pacientes a um custo viável, sem que os processos usados para resolver divergências de pagamento tornem a cobertura menos acessível para todos.
Escrito por Christine Cooper, fundadora e CEO na aequum LLC.
Com informações de Insurance Thought Leadership.
